胃十二指肠疾病

病因流行

十二指肠球部溃疡可并发穿孔、出血、幽门梗阻、胰腺炎等，穿孔最常见于球部前壁（A对），出血（E错）最常见于后壁。十二指肠球部溃疡反复发作可导致瘢痕性幽门梗阻（B错）。十二指肠球部溃疡一般不会引起胆囊炎（C错）。十二指肠球部穿透性溃疡可引起胰腺炎，但较少见（D错）。

一枪打穿前壁，子弹留在后壁上，前壁穿孔后壁出血。
动能减少，后壁子弹缓慢穿过
急性前壁穿孔
慢性后壁穿孔

十二指肠溃疡前壁最易穿孔，因为前壁较薄，而后壁较厚，需要长时间的侵蚀才能穿孔，时间长容易出血。后壁常伴出血，因为经过动脉多

对啊！我也是这样记得的！前壁溃疡并发症里出血最多见，但是穿孔最多见于前壁

前壁穿孔 后壁出血
小弯既穿孔又出血
溃疡在胃窦部和球部

青年女性患者，有胃溃疡病史，今突发上腹剧痛，查体见全腹压痛、腹肌紧张（腹膜刺激症状），结合患者病史和体查，应考虑为急性胃溃疡穿孔。胃溃疡穿孔多见于胃小弯（B对）。胃溃疡出血亦多见于胃小弯侧。十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁，出血多位于球部后壁。胃癌好发胃窦，胃角次之。

1.胃穿孔、出血多见于胃小弯，癌变见于胃窦
2.胃溃疡出血亦多见于胃小弯侧。
3.十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁，出血多位于球部后壁。前壁穿孔后壁出血！
4.胃溃疡好发 胃小弯>胃角>胃窦>胃体
5.胃癌好发胃窦，胃角次之
6.球溃基本无恶变

机制原理

胃小弯最低点弯度明显折转处➡️角切迹
胃与食管结合部➡️贲门
胃与十二指肠结合部➡️幽门

区分胃幽门与十二指肠的解剖标志是幽门前静脉（D对）（P337），其走行于幽门部环形肌增厚形成的浅沟内。

区分胃幽门、十二指肠标志：
→胃前静脉/幽门前静脉

十二指肠、空肠分界、上下消化道分界：
《十二指肠悬韧带/Treitz韧带》

十二指肠乳头（主要指十二指肠大乳头）是十二指肠降部中、下1/3交界处的后内侧壁（C对）局部黏膜形成的圆形隆起，是胆总管和胰管的共同开口处，距中切牙约75cm。在大乳头上方约1cm处，常可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。

十二指肠指肠大乳头是胆汁和胰液会入十二指肠的开口。
十二指肠呈“C”字包住胰头，所以十二指肠大乳头的开口是在c的竖横，也就是降部那里。
然后由于胰腺在十二指肠后面，所以的话十二指肠大乳头开口是后侧壁。
至于乳头肯定是在内侧的。
综上所述，十二指肠大乳头开口于十二指肠降部后内侧壁

这道题的题眼在 肝浊音界消失，说明肚子里有气了，而且是溃疡穿孔，排除急性胰腺炎和肠梗阻穿孔（没说默认为小肠穿孔，小肠内气少，气只在空腔的两端多，故小肠破裂是没有气腹征的）。
阑尾穿孔是单纯阑尾炎发展而来，是需要时间的。而且阑尾炎特征性表现也该有吧？该患者突发的痛，且短短2小时。转移性右下腹痛都要6－8小时。即使穿孔，穿孔后压力减轻，腹痛会减轻，出现腹膜炎后再加重扩大（炎症的出现也需要时间）

晚期倾倒综合征（E错，为本题正确答案）主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力等低血糖症状，为食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌所致，不会出现呕吐。胃排空障碍（A对）、吻合口梗阻（B对）、输出襻梗阻（D对）均会影响胃肠内容物的排空从而引起呕吐。
输入袢梗阻（C对）由于输入段肠管内的消化液排空障碍，进食后消化液分泌增多，输入段肠管内压力增高并刺激肠管收缩，可引起呕吐。

早期倾倒综合征：进食后30分钟发生，由于高渗性胃内容物快速进入胃肠道内所致，主要表现为血容量不足，可发生呕吐。
晚期倾倒综合征：进食后4小时发生，由于食物进入肠道后，刺激胰岛素大量分泌导致反应性低血糖所致，主要表现为交感神经兴奋的表现：头晕、冷汗，==不呕吐 ==

患者老年女性，乏力面色苍白（贫血常见症状）1年。40年前行胃大部切除术（提示可能为患者的基础性疾病）。查体：T36.5℃（正常腋温36～37℃），P90次/分（正常心率60～100次/分），R16次/分（正常12～20次/分），BP110/80mmHg（正常值90～120/60～80mmHg），皮肤及睑结膜苍白（贫血临床表现），双肺呼吸音清（排除肺部基础疾病），心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音（排除心脏器质性病变），腹软，上腹部见一长约7cm陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。实验室检查：Hb70g/L（女性正常值＞110g/L），粪隐血（-）。胃镜：吻合口炎症。结合患者症状及实验室检查，考虑诊断为贫血。
人体造血原料主要有蛋白质、铁、叶酸、维生素B12，胃大部切除术后，大部分胃体及胃窦被切除导致胃酸分泌减少（C对）和内因子分泌减少，消化吸收功能下降，从而导致用于合成人体血红蛋白的原料铁（B对）、叶酸（D对）、维生素B12减少（E对），胃大部切除术后也会引起胃蛋白酶缺乏（A错，为本题正确答案），但与贫血无关。

胃大部切除术后，大部分胃体及胃窦被切除导致：

1. 胃酸分泌减少，影响铁的吸收（铁以2价形式在十二指肠和空肠上段吸收，但酸性环境利于铁吸收）

   胃大部切除术切除了含有大量壁细胞的远端胃体，由于壁细胞主要分泌胃酸和内因子，因此胃大部切除术后可使胃酸和内因子分泌减少。胃酸有助于铁的吸收，因此胃酸减少后可引起缺铁性贫血（A对）；胃大部切除内因子分泌减少，其是维生素B₁₂吸收所必需的因子，因此内因子分泌减少可引起巨幼细胞性贫血（B错）。毕Ⅱ式胃大部切除术后，由于食物与胆汁、胰液不能很好的混合而发挥胆汁、胰酶的作用，影响脂肪的吸收，因此可引起脂肪泻（C错）。倾倒综合征（D错）主要是由于术后失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快所致。反流性胃炎（E错）是由于术后碱性肠液反流至残胃，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂，破坏了胃粘膜屏障所致。

2. 内因子分泌减少，维生素B12减少（内因子保护vb12通过胃）——叶酸减少（叶酸的形成需要Vb12）。维生素B12是5-甲基四氢叶酸同型半胱氨酸甲基转移酶促使同型半胱氨酸转为甲硫氨酸和5-甲基四氢叶酸转为四氢叶酸反应所必须的，同时使四氢叶酸循环利用，当B12缺乏时，叶酸代谢循环受阻，致叶酸缺乏
3. 也会引起胃蛋白酶缺乏，但与贫血无关。蛋白的吸收主要靠胰蛋白酶，胃蛋白酶缺乏对蛋白的吸收影响不大

人体的VB12储备量非常大，通常够人体用4年左右，所以出现巨幼贫通常是在胃大部分切除术后4-5年后才出现。

胃大部切除术的早期发生的是缺铁贫，后期如果伴随吸收障碍，营养不良，就会发生巨幼红细胞性贫血

胃大部切除术切除了含有大量壁细胞的远端胃体，而壁细胞主要分泌盐酸（HCl）和内因子，HCl有助于铁的吸收，内因子是回肠吸收维生素B₁₂所必需的因子。因此胃大部切除术后出现贫血的主要原因是HCl、内因子减少（AC对）。本题AC均对，原答案为C。黏液减少（B错）、HC03-减少（D错）、胃蛋白酶活性减弱（E错）与术后出现贫血的关系不大。

壁细胞，盐酸，内因子；
主细胞，胃蛋白酶原；
G细胞，胃泌素。

营养性并发症，骨病：因为钙在十二指肠吸收，BII式吻合后食物不经过十二指肠，钙吸收减少
>胃大部切除后，壁细胞减少，盐酸和内因子分泌减少。盐酸分泌减少，食物过快进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收障碍，可导致缺铁性贫血；内因子分泌减少，使维生素B₁₂吸收障碍，易导致巨幼细胞性贫血（B错，为本题正确答案）。胃大部切除术后，胃容量减少，容易出现饱胀感，使能量摄入不足；胃大部切除术后，食物过快进入空肠，不能与胰液、胆汁很好的混合，使胰酶、胆汁不能充分发挥其功能，影响脂肪、氨基酸等营养物质的吸收，造成脂肪泻（D对）、腹泻（C对）。综上，胃大部切除术后由于解剖、生理的改变，使食物摄入、消化和吸收功能障碍，可引起体重下降、营养不良等并发症（A对）。胃大部切除术后，约有1/3病人可有病人出现钙、磷代谢紊乱，出现骨质疏松、骨软化等骨病（E对）。

巨幼贫可以出现原位溶血，但是估计很多外科佬不知道这回事😂。但是属于营养不良性贫血，不属于溶血性贫血
#？

#胃癌转移

1. 直接浸润（C对）：浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。
2. 淋巴转移（B错）：是胃癌的主要转移途径。引流胃的淋巴结分为16组，胃癌的淋巴结转移通常是循序渐进，即先由原发部位经淋巴网向胃周淋巴结转移（1-6组），继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，并可向更远重要血管周围转移（7-16组）；但有时也可发生跳跃式淋巴转移（D错），终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
3. 血行转移（A错）：胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移为多。
4. 腹膜种植转移（E错）：当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤（P346-P347）。

胃癌转移方式：
淋巴转移：左锁骨上淋巴结，胃大弯淋巴结群
血行转移：肝，肺
种植转移：卵巢（krukenberg瘤），直肠
直接浸润：食管，十二指肠，网膜，结肠

空腔找淋巴， #？ 是空腔容易淋巴转移，还是容易淋巴转移到空腔
实质找血行，
宫颈是直接，再淋巴，
子宫内膜是淋巴再直接，
卵巢是种植
再补充一个肝脏，肝内转移最常见

患者老年男性，纤维胃镜发现大弯侧胃壁上1cm大小块状肿物，与周围组织界限不清（浸润生长），病理回报恶性，结合患者病史、检查，诊断考虑为进展期胃癌。肿瘤为大小1cm肿物、边界不清，Borrmann分型为Ⅲ型（A对）。Ⅰ型（E错）、Ⅱ型（D错）边界清楚。Ⅳ型（B错）为弥漫浸润。Borrmann分型无Ⅴ型（C错）。

#Borrmann分型 胃癌
1浅2深都很清，3不清，4变硬

①BorrmannⅠ型（结节蕈伞型）：肿瘤呈结节、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较线，主要向腔内生长，切面界限较清楚。

②BorrmannⅡ型（局部溃疡型）：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。

③BorrmannⅢ型（浸润溃疡型）：溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。

④BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）：癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，粘膜变平，有时伴浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。

患者肿瘤浸润至固有肌层，为T₂。幽门上、下淋巴结肿大，为N₁。无远处转移，为M₀。因此该病人胃癌的临床TNM分期是T₂N₁M₀（E对）。

既然这么多记不住，就只记忆
T2肌层
N2☞3-6处淋巴结
M0☞无远处
#TNM分期 #胃癌

1. T
   1. T₁：固有层、黏膜
   2. T₂：肌层
   3. T₃：穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构
   4. T₄：
      1. T₄a：侵犯浆膜；
      2. T₄b：侵犯邻近组织或脏器
2. N
   1. N0：无淋巴结转移
   2. N₁：1-2个区域淋巴结转移
   3. N₂：3-6个区域淋巴结转移
   4. N₃：7个以上区域淋巴结转移
3. M
   1. M₀：无远处转移
   2. M₁：有远处转移
      

9版外科说的是肾小管细胞内缺钾，K+-Na+ 交换减少，代之 H+-Na+交换增加，H+排出及HCO3-重吸收增加，尿液呈酸性。根据题目可知此病人患急性幽门梗阻，常常发生呕吐，胃液大量丢失，并且电解质大量丢失，常常容易导致低钾血症，低钾血症时，K移除至细胞外液，H进入细胞，细胞外液H减少，常常引起代谢性碱中毒。
>患者最早出现的酸碱失衡和水电解质紊乱的类型应是低氯血症、低钾血症和代谢性碱中毒（A对）。患者长时间反复呕吐，造成胃液丧失过多，可丧失大量的H⁺及Cl⁻（造成低氯血症）。肠液中的HCO₃⁻未能被胃液的H⁺所中和，HCO₃⁻被重吸收入血，使血浆HCO₃⁻增高。另外，胃液中Cl⁻的丢失使肾近曲小管的Cl⁻减少，为维持离子平衡，代偿性地重吸收HCO₃⁻增加，导致碱中毒。大量胃液的丧失也丢失了Na⁺，在代偿过程中，K⁺和Na⁺的交换、H⁺和Na⁺的交换增加，即保留了Na⁺，但排出了K⁺及H⁺，造成低钾血症和碱中毒。

临床表现

溃疡病穿孔后，胃肠内容物流入腹腔，刺激腹膜，可出现上腹部疼痛，腹痛可迅速波及全腹，并出现明显的压痛、反跳痛和腹肌紧张（满腹强直）等体征。因此溃疡病穿孔后，最早出现的体征是满腹强直（D对）。
脉搏增加（A错）、高热（B错）、血压降低等是溃疡穿孔晚期继发感染的体征。
膈下游离气体（E错）是溃疡穿孔后腹部X线片的表现，不属于体征。

消化性溃疡穿孔的早期表现为突发上腹剧痛，迅速波及全腹，穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎（A错，为本题正确答案），穿孔后常伴有恶心呕吐（B对），严重时有血压下降。腹肌紧张呈“板状腹＂（D对），肠鸣音减弱或消失（E对）。患者穿孔后酸性胃内容物立即流入腹腔，所以造成全腹压痛反跳痛(C对），胃十二指肠后壁溃疡穿孔 ，可在局部导致粘连包裹，造成局限性压痛和反跳痛。

我也认同。6-8h后才会化脓感染，才会发热。

刚开始是化学性腹膜炎，只有腹膜刺激征。

恶性呕吐也是刺激腹膜后引起的反射性的。

说反了吧

外科病：先痛后热（特殊：心梗是内科病，但是先痛后热），先摔伤后昏迷
内科病：先热后痛，先昏迷后摔伤

幽门梗阻:胃型，振水音，不含胆汁
急性输入梗阻:不含胆汁，少量食物
慢性输入梗阻:大量胆汁，不含食物
输出梗阻:含有胆汁

【8版外科477】
十二指肠溃疡后壁穿孔多伴有右侧腰背部放射痛。

球后溃疡：夜间痛 易出血 放射到背部
不是球后部溃疡

诊断方法

中年男性患者，既往有消化性溃疡病史，上腹部剧痛3小时，随即蔓延至全腹，查体表现为板状腹，全腹压痛及反跳痛（腹膜刺激征），肠鸣音消失（提示腹腔空腔脏器穿孔），结合患者病史和体查，最可能的诊断为急性消化性溃疡穿孔。为明确诊断，最重要的检查是腹部立位X线平片（C对）。溃疡穿孔后，胃肠道内气体进入腹腔，立位时积聚于膈下，腹部立位X线平片表现为膈下新月状游离气体影，患者若腹部立位X线平片出现上述典型表现，结合病史和体查多可确诊。直肠指诊（A错）主要用于直肠癌、腹腔脓肿的诊断，对消化性溃疡穿孔的诊断价值不大。诊断性腹腔穿刺在消化性溃疡穿孔早期多为阴性，故不选用（B错）。腹部B超（D错）常用于实质脏器，如肝、胆、胰等病变的诊断。血常规（E错）为一般常规检查，无特异性。

对于腹部外伤，无法明确损伤器官的性质首选腹穿
对于有溃疡病史的病人，直接x线更能明确诊断

超声内镜（D对）对病变区域进行超声探测成像，可了解肿瘤在胃壁内的浸润深度及向壁外浸润的情况，是判断肿瘤T分期的最佳方法，T即代表肿瘤浸润深度。胃镜（A错）是诊断胃癌的最有效方法，但是只能够直观观察胃黏膜病变的部位和范围，对可疑病灶做病理学检查，并不能判定浸入深度。MRI（B错）和CT（C错）检查在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移方面具有较高的价值，是手术前判断肿瘤N分期和M分期的首选方法。X线钡餐（E错）是诊断胃癌的常用方法，但是不能直观诊断，不能取活检进行组织学检查，但是对于胃上部癌是否侵犯食管有诊断价值。

胃癌确诊：胃镜+活检
胃癌转移：CT
胃癌浸润深度：超声内镜

鉴别诊断

毕Ⅱ式术后5天（考虑毕Ⅱ式术后早期手术并发症），左上腹痛，放射至背部（符合十二指肠残端破裂的临床表现），网膜囊引流含胆汁，血淀粉酶1500U/L（正常值：25-125U/L，远高于正常值），考虑为十二指肠残端破裂（C对）；输出袢梗阻（A错）：患者表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁，多见于肠粘连；吻合口梗阻（B错）：是由于吻合口过小或吻合时内翻过多、术后吻合口水肿所致；急性胰腺炎（D错）：轻者出现胰腺水肿，重者出现胰腺坏死，并发腹膜炎、休克，继发全身多器官功能衰竭；残胃癌属于术后远期并发症，常行胃大部切除术后5年以上发生。

腹膜刺激征+胆汁 ——十二指肠残端破裂
腹膜刺激征+咖啡色液体——吻合口瘘
无腹膜刺激征+咖啡色液体——黏膜坏死脱落
5黏15染 1天不确切

患者溃疡行胃大部切除，毕Ⅱ式吻合术，术后第5天，突发右上腹剧痛，全腹肌紧张、压痛，以右上腹为著（腹膜刺激体征）。最可能的诊断是十二指肠残端破裂（A对）。输入段肠袢梗阻（B错）为上腹部剧烈腹痛伴呕吐。呕吐物不含胆汁。上腹部常可扪及肿块。

Emmm昭昭老师说一般残端破裂跟吻合口瘘不看术后发生时间鉴别，是看腹痛部位哈，右上腹痛就是残端破裂，剑突下痛是吻合口瘘哦

吻合口漏肯定有呕吐，残端破裂一般只有腹痛，而黏膜坏死只有血水。然后一天之内出血是伤口没缝好，一周之内就是病人伤口没长好，近一个月就是感染了。然后一般术后感染出血量少，术后出血出血量多。这是我对这一类题目的总结..我就按这么做的，感觉做这类题目有个90%正确率

胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌指病变仅局限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移，其中癌灶直径小于1.0cm的胃癌称为小胃癌（E对）。癌灶直径小于0.5cm称为微小胃癌。

原位癌 #？
1.微小胃癌 5mm 小胃癌10mm 早期胃癌：局限在粘膜层和粘膜下层
2.微小肝癌＜2cm 小肝癌2-5cm 大肝癌5-10cm 巨大肝癌＞10cm
3.乳腺癌T1≤2cm T2 期2＜直径≤5cm
T3＞5cm T4：不论直径，与皮肤粘连

有三种癌很独特的，一是胃癌，不看有无淋巴结局部转移以及癌肿大小，只看浸润深度；二是甲状腺癌，先看病理类型，再看年龄；三是肝癌，先根据child分级评估肝功能情况，再分期

好题！！
溃疡穿孔后，消化液会沿着右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，很容易和急性阑尾炎相混淆。

【鉴别】
①阑尾炎症状体征比较轻。局限于右下腹。阑尾炎不可能有“板状腹”（板状腹的只有两种情况——胃液，胆汁。胰腺炎时候腹肌紧张也不明显，如果有也是局限在上腹部，不可能全腹。）

②阑尾炎转移性右下腹痛一般是6-8小时。

③膈下游离气体。

中年男性患者，2年前行胃窦癌根治术，现出现上腹部疼痛、进食后饱胀，消瘦、贫血，钡餐检查提示胃空肠吻合口处有充盈缺损和狭窄（提示吻合口处占位性病变），结合患者病史和钡餐检查，应考虑为胃癌复发（B对）。残胃癌（A错）指因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现的原发癌。碱液反流性胃炎（C错）主要表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐含胆汁的物质，钡餐检查多无明显阳性发现。吻合口消化性溃疡（D错）钡餐检查可发现吻合口龛影。吻合口炎症水肿（E错）钡餐检查不会出现吻合口处充盈缺损和狭窄，行胃肠减压、抗炎治疗后多可缓解。

残胃癌术后5年诊断（良性切除）
吻合口龛影——吻合口消化性溃疡

吻合口充盈缺损和狭窄——胃癌复发

1.胃癌复发：胃空肠吻合口处有充盈缺损和狭窄
2.残胃癌：良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现的原发癌。
3.碱液反流性胃炎：胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐含胆汁的物质，钡餐检查多无明显阳性发现。
4.吻合口消化性溃疡：吻合口龛影。
5.吻合口炎症水肿：钡餐检查不会出现吻合口处充盈缺损和狭窄，行胃肠减压、抗炎治疗后多可缓解。

题眼是抑酸治疗无效+很快腹痛
抑酸治疗无效：球后溃疡、幽门管溃疡、碱性反流

#抑酸治疗无效 ：球后溃疡、幽门管溃疡、碱性反流
幽门管溃疡
两快:进食很快疼痛，很快穿孔
两无:疼痛无规律，抗酸药物无效
两易:易出血，易梗阻

老年男性患者，近2个月餐后很快上腹疼（餐后痛），反酸，抑酸治疗无效，嗳气，近1月反复呕吐，呕吐物为酸酵性宿食（幽门梗阻常见症状）。餐后痛和制酸治疗无效考虑幽门管溃疡，合并幽门梗阻（D对）时因胃内食物无法通过幽门进入小肠，表现为明显上腹部胀痛，餐后加重，呕吐大量酸酵性宿食。慢性胃炎（AB错）无规律性腹痛表现。餐后痛也可考虑胃体溃疡（C错），但胃体溃疡与胃酸分泌息息相关，一般制酸治疗可缓解。巨大十二指肠球部溃疡（E错）常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部，老年人也可没有症状。

老年女性。9天前因食管下段癌行左侧开胸+食管癌根治术+食管胃胸内吻合术（消化道大手术术后）。4小时前进流食，现出现发热，体温最高39.2℃（高热）。左侧胸部呼吸音低。胸片示左侧胸腔可见液平（考虑为吻合口瘘导致食物进入胸腔），最可能原因是吻合口瘘（D对）。急性吸入性肺脓肿（A错）：起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。支气管胸膜瘘（B错）的临床表现，主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰。吸入性肺炎（C错）：胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺叶，右肺为多见。胃扭转（E错）典型表现为突然发生的严重而短暂的胸部或上腹部疼痛。多有持续性的干呕，很少或无呕吐物。

急性胃肠炎（E错，为本题正确答案）以腹痛、腹泻、发热为主要表现，无放射性疼痛，不会出现腹膜刺激症状和尿淀粉酶升高。胃十二指肠溃疡穿孔（A对）常见于有胃病病史的患者，多表现为突发的腹部剧烈疼痛和明显的腹膜刺激征，常伴呼吸浅快，可有尿淀粉酶升高。急性胆囊炎（B对）多见于胆囊结石的病人，饱食、进食油腻食物为其常见诱因，腹痛可放射至右肩、后背部，炎症累及壁腹膜时可有反跳痛和腹肌紧张。急性肠梗阻（C对）主要表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止自肛门排便排气，发生绞窄后，肠管的炎性渗出累及腹膜时，可有压痛和腹膜刺激征；渗液较多时，可有移动性浊音阳性。急性胰腺炎（D对）常表现为饱餐和饮酒后突然发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解，严重者可有腹膜刺激征，移动性浊音阳性。

胃肠炎不会出腹膜刺激征这条经常考

抽出草绿色透明液-结核性腹膜炎
黄色、浑浊、含胆汁、无臭液-胃十二指肠穿孔
血性、淀粉酶高-急性重症胰腺炎
稀薄脓性、略臭液-急性阑尾炎
血性、臭味重液-绞窄性肠梗阻
抽出不凝血-腹腔内出血

表现为多发大溃疡且反复出血的病症是卓艾综合症（E对）（Zollinger-Ellison Syndrome）。这是一种由胃泌素瘤引起的疾病，其特点是胃酸分泌过多，从而导致多发、大而深的溃疡形成，并且这些溃疡常常反复出血。十二指肠球部溃疡（A错）虽然可能引起出血，但通常表现为单一的、较小的溃疡，不以多发大溃疡和反复出血为典型特征。胃溃疡（B错）也通常是单发的，并且不以多发大溃疡和反复出血为主要表现。十二指肠球后溃疡（C错）的临床表现与十二指肠球部溃疡相似，同样不具备多发大溃疡和反复出血的典型特征。幽门管溃疡（D错）发生在胃与十二指肠连接处，其症状可能与胃溃疡相似，但也不以多发大溃疡和反复出血为典型表现。

卓艾综合征

1. 高胃酸分泌
2. 容易出血、穿孔
3. 常规治疗无效
4. 常发生在不典型部位

胃泌素瘤又称为卓-艾综合征 ( Zollinger-Ellison Syndrome)，是一种位于胰腺及十二指肠的胰腺神经内分泌肿瘤。胃泌素瘤可分泌大量胃泌素，进而导致胃酸分泌增多，从而引起反复发作的消化性溃疡和腹泻。

并发症

胃大部切除术后

1. 吻合口梗阻，呕吐食物，无胆汁。
2. 输出袢梗阻，呕吐食物及胆汁。

   患者因消化性溃疡行毕Ⅱ式手术，输出袢梗阻多由于术后肠粘连所致，表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁，此病例患者有上述症状（C对）。输入袢梗阻分为急性和慢性输入袢梗阻，急性输入袢梗阻主要是由于输出袢悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙形成内疝，一般呕吐物不含胆汁，含食物（A错）；慢性输入袢梗阻主要是因为输入袢过长扭曲，或输入袢受牵拉在吻合口处成呈锐角影响肠道排空，一般呕吐物含大量胆汁，不含食物，此病例患者10天后才出现呕吐胆汁情况，病程短（A错）。吻合口梗阻主要是吻合口过小或吻合时内翻过多+术后吻合口水肿引起，呕吐物一般含食物，不含胆汁（B错）。十二指肠残段破裂，多见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入袢梗阻，含胆汁，有腹膜刺激征（D错）。吻合口破裂会出现腹膜炎体征，会出现上腹部剧烈疼痛，伴发热，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁，此病人无剧烈腹痛（E错）。

3. 急性完全性输入袢梗阻，呕吐少量食物，无胆汁。
4. 慢性不全性输入袢梗阻，呕吐大量胆汁，不含食物。食物毫无阻碍，跑得快↣胃中无食。物胆汁慢慢聚集冲破阻碍，喷涌而出

   青年男性患者，毕Ⅱ式胃大部切除术后20天，进食后半小时突发上腹胀痛，呕吐大量不含食物的胆汁（提示输入段梗阻），呕吐后腹痛消失，该患者最可能的诊断为慢性不完全性输入段梗阻（C对）。毕Ⅱ式胃大部切除术是指在切除远端胃后，缝闭十二指肠断端，残胃和上段空肠作端侧吻合。以吻合口为标志，吻合口近端的空肠为输入段，吻合口远端的空肠为输出段。胆总管开口于十二指肠降部大乳头，因此术后，胆汁可依次经过十二指肠大乳头、输入段、吻合口、胃或输出段。慢性不完全性输入段梗阻产生的原因是输入段过长扭曲，或输入段受牵拉在吻合口处呈锐角影响到肠道排空。由于消化液积聚在输入段内，进食后消化液分泌增加，输入段内压力突增并刺激肠管剧烈收缩，引发喷射样呕吐，呕吐量大，呕吐物为胆汁、不含食物。吻合口梗阻（A错）多由于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致，呕吐物主要是食物，不含胆汁。急性完全性输入段梗阻（B错）由于胆汁不能进入胃内，故呕吐物量少，不含胆汁。输出襻梗阻（D错）临床表现为上腹部饱胀，呕吐物含胆汁的胃内容物。倾倒综合征（E错）指胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃排空过快而产生的一系列临床症状，可分为早期和晚期两种类型，早期主要表现为心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等，晚期还可出现头晕、脉搏细数等表现。

瘢痕幽门梗阻，呕吐宿食无胆汁。

老年男性患者，胃大切术后5天，予以肠外营养，TBiL65.5μmol/L（TBIL总胆红素正常值：3.4～17.1μmol/L），ALT98μmol/L（ALT谷丙转氨酶正常值：0～40μmol/L ），AST120μmol/L（AST谷草转氨酶正常值：0～40μmol/L），出现胆红素、肝酶升高等肝功能损害，肠外营养改变了正常获取蛋白质、糖和脂肪等物质的途径，不再有食物进入消化道，缺乏食物刺激使胆汁不向肠腔排出，造成胆汁淤积，损害肝功能（D对）。长期无食物刺激的消化道黏膜坏死剥落，肠道内细菌易位入血后经门静脉入肝脏，造成肝脏的损害，但该患者为术后5天，暂不考虑细菌移位（E错）。肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，与添不添加胰岛素以及肠外营养不足无关（AC错）。吻合口腹腔感染会引起腹痛，有淀粉酶升高可能，不会引起肝损害（B错）。

这题考的不是吻合口漏的原因，其实问的事吻合口漏了以后进食14天，出现总胆红素升高、转氨酶升高的原因

TBIL总胆红素：3.4～17.1
ALT丙谷转氨酶：0～40
AST丙草转氨酶：0～40
AST/ALT：0.8～1.5

核心：肝脏长期处于葡萄糖超负荷状态会导致脂肪肝
解释：
首先得明白一点 肠外营养里面能量源大部分是葡萄糖
肠外营养日常就是掉葡萄糖 氨基酸 维生素 电解质 微量元素 脂肪乳等等 这里面也就葡萄糖和脂肪乳能供能 氨基酸通常是不供能的
肠外营养里面葡萄糖供能占比太大了 所以会导致肝脏长期处于葡萄糖超负荷状态 大量利用葡萄糖合成内源性脂肪 进而产生脂肪肝

肝是人体生成脂肪的首要器官 外源性脂肪摄入不足 会导致肝脏生成过多的内源性脂肪 进而导致脂肪肝 这就是为什么很瘦的人也会有脂肪肝

#毕2式手术并发症
#胃大部切除并发症

出血：五黏十五染，一天不确切

1. 早期并发症
   1. 术后2-4小时出血→→→结扎线脱落，

      术后胃出血是胃大部切除术常见的并发症，术后24小时以内的胃出血最常见的原因是术中止血不确切（C对）。（七版外科学P434）吻合口缝线处感染引起的出血，常发生在术后10～20天（D错）；吻合口黏膜坏死脱落所致的胃出血常发生于术后4～6天（E错）。八版外科学已删除上述知识点。凝血功能障碍多在术前已得到纠正，术后24小时以内一般不发生凝血障碍（A错）。吻合口张力过高（B错）是术后发生吻合口瘘的常见原因。

   2. 术后2天左右恶心、呕吐→→→术后胃瘫
      胃瘫通常发生于术后2-3天，多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。胃肠减压、新斯的明（促动力）、激素（减轻水肿）、纠正酸碱失衡。🈲️手术

      胃大部切除术后数日，从流质改为半流质饮食的过程中出现呕吐，应考虑胃排空障碍。胃排空障碍分整个吻合口胃排空障碍、输出襻空肠口胃排空障碍两种类型。根据钡餐结果可知，该患者的排空障碍是在输出段空肠口。无论何种类型的排空障碍，其本质均属于动力性胃通过障碍、无器质性病变，病人经保守治疗后可好转，无需再次手术治疗（E错，为本题正确选项），此时可进行保守治疗，禁食、胃肠减压（A对）、输血（支持治疗）（B对），肌注新斯的明（促进胃动力）（D对），应用糖皮质激素（口服强的松）（C对）等都是可施行的保守治疗措施。
      是个锤子胃瘫，还这么多人点赞。人家已经进流质了，胃瘫是由禁食转换的时候发生的，而且还说了有狭窄，就是输出袢梗阻

   3. 术后4-6天出血→→→吻合口黏膜坏死脱落
   4. 术后1周左右→→→吻合口破裂或瘘，张力高导致

      青年男性患者，胃癌根治术后6天出现上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、腹胀，腹膜刺激征阳性，腹腔引流引出咖啡色样浑浊液体，应诊断为吻合口瘘。吗啡止痛（B错，为本题正确答案）会掩盖疼痛，妨碍诊断，并且吗啡可导致平滑肌收缩，增加平滑肌张力，加重吻合口瘘。生长抑素（C对）抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶的分泌，减轻患者的症状。发生吻合口瘘后，应立即禁食（D对），以免食物继续进入腹腔而加重病情，同时放置胃管进行胃肠减压（E对），抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔。患者禁食、胃肠减压后，能量和营养物质等摄入不足，需行肠外营养等支持治疗，以维持机体基本生命活动所需（A对）。
      昭昭说过呼吸系统和消化系统疾病禁用吗啡，选B没毛病。解释一下吗啡和消化系统之间的关系：吗啡可能作用于胃肠道的阿片受体，兴奋胃肠道平滑肌和括约肌，导致排空减慢，同时由于兴奋胃肠道平滑肌，导致平滑肌张力增加，甚至造成痉挛，这时其实是抑制了平滑肌的正常蠕动的。

   5. 术后一周都不能做胃镜，胃还没长好，吻合口梗阻先做支持治疗，胃肠减压

      择期胃手术一周后腹胀，肠鸣音减弱或无，反复呕吐，提示吻合口梗阻。吻合口梗阻多由于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致，梗阻后由于肠道缺乏食物刺激，肠蠕动减弱，可引起腹胀、肠鸣音减弱或消失。首先采取的处理方法是胃肠减压，减轻胃内积气，改善胃壁血运、减轻炎症水肿，促进胃肠蠕动恢复；患者反复呕吐，应行补液等支持治疗，以纠正水、电解质和酸解平衡紊乱（B对）。如非手术治疗失败，再行剖腹探查，解除梗阻（C错）。患者术后一周尚不能耐受胃镜检查（A错）。患者无低钾表现，故不需要补钾（D错）。阿托品可松弛内脏平滑肌，降低胃肠蠕动，肌注阿托品可加重患者腹胀，故不能应用（E错）。

   6. 术后10-20天出血→→→有感染
2. 晚期并发症
   1. 进食后0.5小时内→→→ 早期倾倒综合征
   2. 餐后2-4小时→→→晚期倾倒综合征。
      胃大部切除术后也可发生低血糖综合征，而低血糖综合征属于倾倒综合征，而非营养性并发症。
   3. 数月到数年“疼吐轻”（胸骨后烧灼感，胆汁性呕吐，体重下降）→→→碱性反流性胃炎

      中年男性。毕Ⅱ式胃大部切除术后两年（术后晚期并发症碱性反流性胃炎多发于术后数月至数年），上腹部有烧灼感，抗酸剂治疗无效，有时呕吐，内含胆汁，吐后腹痛无缓解，体重减轻（碱性反流性胃炎典型临床表现），胃镜下黏膜充血、水肿、易出血（碱性物质反流至残胃导致）。最可能的诊断是碱性反流性胃炎（A对）。输入段综合征（B错）、输出段梗阻（C错）、吻合口梗阻（D错）、吻合口溃疡（E错）均为胃大部切除术后早期并发症，多与术中操作不当或术前准备不足有关。
      #呕吐后腹痛不缓解 ：1️⃣急性胰腺炎2️⃣碱性反流性胃炎3️⃣胃大部切除术后完全性输入袢梗阻

   4. 胃大部切除术后五年→→→残胃癌

早期并发症：
1、出血：
24h内出血→术中止血不好
4-6天出血→吻合口黏膜缺血坏死脱落
10~20天出血→吻合口感染
2、胃瘫：
特点：胃大部切除术后+饮食改变时呕吐（含胆汁）+无胃蠕动
治疗：禁食、胃肠减压、胃复安、糖皮质激素；不手术
3、破裂：
①吻合口破裂：局限性腹膜炎→胃肠减压、观察；弥漫性腹膜炎→再次手术
②十二指肠残端破裂：毕Ⅱ式术后突发上腹剧痛+弥漫性腹膜炎→再次手术治疗
>患者接受胃大部切除术，采用毕Ⅱ氏手术（毕Ⅱ式输入袢梗阻易并发十二指肠残端漏或破裂），术后5天突发剧烈腹痛，伴发热，体温最高38.9℃（提示腹腔感染）。查体：血压115/96mmHg，右上腹腹膜刺激征阳性（十二指肠残端破裂的腹部体征）。根据患者的手术史、症状及体征，考虑最可能的原因是十二指肠残端破裂（A对）。十二指肠残端破裂是胃大部切除术，特别是毕Ⅱ氏手术后早期严重并发症，其典型表现为突发上腹部剧烈疼痛，伴发热以及腹膜刺激体征，腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。术后腹腔内出血（B错）通常会导致失血症状，如血压下降、心率增快，且腹膜刺激征不明显。细菌性肝脓肿（C错）常表现为高热、肝区疼痛和肝肿大，无腹膜刺激征。膈下脓肿（D错）主要表现为全身感染性症状和局部疼痛，无腹膜刺激征；输入袢梗阻（E错）为毕Ⅱ氏术的早期并发症，其症状为上腹部剧烈腹痛和呕吐，不伴发热和腹膜刺激征。
> 吻合口破裂:发热➕腹膜炎。十二指肠残端破裂:发热➕腹膜炎➕右上腹固定压痛。
5、术后梗阻
①输入袢梗阻：
完全性→剧烈腹痛+呕吐不含胆汁的胃内容物+呕吐后腹痛不缓解
不全性→腹痛+呕吐大量胆汁（无食物）+吐后腹痛缓解，常于餐后半小时发作
②输出袢梗阻：无明显腹痛+呕吐物有胆汁+食物
③吻合口梗阻：无明显腹痛+呕吐物无胆汁+食物

不一样！毕II是胃大切以后+胃空肠吻合，胃空肠吻合是不做胃大切，直接将胃和空肠吻合，幽门梗阻的时候可以用
可以的，把肠子拉上来胃弄个口子吻合就行

胃十二指肠溃疡术后
早期并发症：术后血，术后胃瘫，术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏，十二指肠残端破裂，术后肠梗阻。
> 老年男性患者，胃大部切除毕I式吻合术（胃残端直接与十二指肠残端吻合）后6天。有肛门排气后开始进流质物质饮食（饮食改变），进食后腹胀并呕吐，呕吐物中含胆汁（胃瘫的典型表现）。查体：心肺未见明显异常，腹部可见胃型，无蠕动波（提示胃瘫）。腹部X线片示残胃内大量液体潴留，综合该患者的临床表现、辅助检查，该患者的诊断考虑为残胃蠕动功能障碍。残胃蠕动功能障碍（胃瘫），（三版八年制外科学P469）多见于术后4-10日，临床上表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁胃内容物，X线造影检查可见胃扩张，胃潴留而无蠕动（A对）；吻合口不全梗阻多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致，但胃蠕动功能不受影响，仍可见到胃蠕动（BC错）；近端空肠逆流可见于毕Ⅱ式胃大部切除术（D错），为防止这种情况吻合口近端空肠位置必须高于远端空肠。
#毕1术后并发症 ：
1. 有胃型，无蠕动波——胃潴留，术后胃瘫，残胃蠕动功能障碍
> 正常人看不到蠕动波。首先检查发现有胃液，这时候胃瘫和梗阻都有可能，因为有胃液，撑大了胃。所以会有胃型，这时候如果是梗阻的话，肯定会有蠕动波，因为没有蠕动波所以排除梗阻，所以是胃瘫。
2. 空肠梗阻——阵发性腹痛，呕吐物含胆汁+正常胃蠕动波
3. 吻合口不全梗阻——不痛，呕吐物含胆汁+正常胃蠕动波
4. 吻合口水肿——单纯呕吐且不含胆汁
> 青年男性患者，胃大部切除术术后数日，当改为半流质饮食时出现呕吐，考虑为术后胃瘫。术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征，可能是手术创伤或迷走神经切断后胃运动功能紊乱所致，无器质性病变，多数可以经保守治疗好转，不需要紧急手术治疗（E错，为本题正确答案）。保守治疗包括禁食、胃肠减压（A对）、输液（B对）等支持治疗、应用糖皮质激素（C对）、促进胃动力（肌内注射新斯的明）（D对）等。胃肠减压可以减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，促进胃蠕动的恢复；输液支持治疗可纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，利于术后胃功能的恢复；应用糖皮质激素可减轻吻合口处的炎症反应，减轻胃壁水肿，促进胃蠕动；肌注新斯的明可促进胃排空。

新斯的明进入机体后，通过可逆性抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱不能水解，从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度，加强和延长乙酰胆碱的作用，呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应。
用于：
1.重症肌无力。
2.术后腹气胀、尿潴留：新斯的明能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌，促进排气和排尿。
3.其他应用：青光眼。
4.肌松药过量中毒的解救：用于非去极化型骨骼肌松弛药如筒箭毒碱过量时的解救。

远期并发症：倾倒综合征，碱性反流胃炎，溃疡复发，营养性并发症，残胃癌。

青年男性患者，因十二指肠溃疡行毕II式胃大部切除术，术后6个月出现反酸、烧心症状，呕吐胆汁样物。应用抑酸剂治疗无效，胃液中无游离酸，上腹部及胸骨后灼烧样疼痛，体重减轻。胃镜检查见黏膜充血、水肿、糜烂（提示碱性反流性胃炎），结合患者病史、体查和相关检查，应诊断为碱性反流性胃炎。该患者症状较重，最适当的治疗措施是行Roux-en-Y胃空肠吻合术（B对）。采取少食多餐方式（A错）、长期应用消胆胺治疗（C错）、应用受体拮抗剂（D错）、注意餐后平卧（E错）等内科保守治疗适用于症状较轻的患者。

术后远期并发症:
“剪刀爱养羊”
剪——碱性
刀——倾倒
爱——残胃癌
养——营养
羊——溃疡

胃术后远期并发症：“亲姐爱养羊”

亲——倾倒综合征
姐——碱性反流性胃炎
爱——残胃癌
养——营养性并发症
羊——溃疡复发

独创总结，这么多年都没忘，同学们帮我顶上去。

12345 上山打老虎
碱性反流性胃炎1-2年
早期倾倒综合征30min
晚期倾倒综合征4h
残胃癌 5年

首先要倾倒综合征常见于B2式吻合，由于B2式手术是基于胃切除后，将十二脂肠残端封闭，残胃和空肠上端做吻合，这种方法很大程度改变了胃及十二脂肠的正常生理解剖关系，所以容易发生倾倒综合征，，倾倒综合征：胃大切后，由于胃失去了幽门的把控功能，胃内容物排空过快，产生的一系列症状，分为早期倾倒综合征（注意，不要被早期两个字误导）：常发生进食半个小时后，与餐后高渗食物快速进入肠道有关，主要表现：一过性血容量不足，恶心呕吐，腹部疼痛，腹泻。晚期倾倒综合：常发生餐后2-4小时，由于食物在胃部排空过快，糖份迅速进入小肠，刺激胰岛素的产生，很快患者出现反应性低血糖综合征，具体表现就是：面色苍白，头晕，出冷汗等

青年男性患者，突发上腹部剧痛，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛（腹膜刺激征），检查肝浊音界消失（提示腹部空腔脏器穿孔），结合患者病史和体查，最可能的诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔（A对）。溃疡穿孔后消化液可沿右结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征。急性阑尾炎（B错）的腹痛发作常始于上腹，6～8小时后可转移并局限在右下腹；急性胆囊炎（C错）主要表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛可向右肩放射，Murphy征阳性；急性胰腺炎（D错）常于饱食或饮酒后发作，腹痛多位于左上腹，可向左肩及左腰背部放射；急性小肠梗阻（E错）主要表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止自肛门排气排便，上述疾病查体均不会出现肝浊音界消失。

①阑尾炎→6到8小时后转移到右下腹。

②溃疡穿孔后消化液可以经过右结肠旁沟流到右下腹，造成右下腹局部的腹膜炎征象。易误诊为阑尾炎。但是阑尾炎没有膈下新月形气体，也就是→肝浊音界消失。阑尾炎穿孔，少量气体，肝浊音界不会消失
胃十二指肠溃疡穿孔，肝浊音界消失

治疗

胃的运动和分泌主要受交感神经和迷走神经支配，迷走神经兴奋时胃的运动和分泌增强。
左侧迷走神经在贲门腹侧面分出肝支和胃前支，右侧迷走神经在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。
胃前、后支至胃窦处的终末分支呈“鸦爪”状，控制胃窦的运动和排空。
选择性迷走神经切断术切断了包括鸦爪支在内的胃的所有迷走神经支配，使胃蠕动减退、排空障碍，导致胃潴留，因此需加作幽门成形术，以解除胃潴留（D对）。
胃酸的分泌主要受神经-体液因素的调节，附加幽门成形不会降低胃酸分泌（A错）。腹泻是迷走神经切断术的并发症之一，可能与肠转运时间缩短、肠吸收减少等因素有关，因而幽门成形术不能防止术后腹泻的发生（B错）。术后溃疡复发率（C错）与迷走神经切断是否彻底、迷走神经切断后的再生有关，食物的消化吸收（E错）与各种消化液的分泌量和小肠功能有关，而与附加幽门成形无关。八版外科学已删除迷走神经切断术有关内容。

神经切断☞胃不爱动☞胃储留☞幽门成形术☞解决！！！

幽门成形术是将幽门环肌切断消除幽门的功能，扩大幽门的出口。

选择性迷走神经切除术：保留肝支，腹腔支，防止内脏功能紊乱。（需要加幽门成形术）
高选择性迷走神经切除术：保留肝支，腹腔支，鸭爪支防止胃液潴留
保留鸭爪支 保留了胃窦部的运动和排空功能

急性穿孔是十二指肠溃疡常见的并发症。大部分十二指肠溃疡穿孔需急症手术治疗，但对于一般情况良好、无弥漫性腹膜炎的空腹穿孔患者，可行非手术治疗（D错，为本题正确答案）。
十二指肠溃疡急性穿孔患者大多有溃疡病史，但部分患者既往无溃疡病症状（A对），其男性发生率高于女性（B对），穿孔部位最多见于十二指肠前壁（C对）。穿孔后由于肠道内气体进入腹腔，立位时气体积聚于膈下，因此大部分患者立位腹部X线平片可见膈下游离气体（E对）。

胃肠减压 完全禁食 肠外营养 消炎抑酸补液

保守治疗6-8h，最长12h
> 青年男性患者，有胃痛病史，2小时前突发上腹剧痛，腹部压痛、反跳痛，板状腹（腹膜刺激征，提示急性腹膜炎），肝浊音界消失（提示空腔脏器破裂），结合患者病史、体查，应考虑为急性消化性溃疡穿孔。临床上对于病情较轻或腹部体征有减轻趋势的患者，可先采用禁食、胃肠减压等非手术治疗措施。若观察治疗6～8小时(一般不超过12小时 )（C对）后，病情有加重趋势，应立即手术治疗。

#胃溃疡穿孔治疗
症状轻，可以非手术治疗
如果6～8小时内，首选穿孔修补术
根治性手术首选胃大部切除术

1.急性溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式（6-8h以内）。2.根治性手术可选择胃大部切除术。3.术后采取体位是：左侧卧位。

其实是因为太重了手术吻合会失败，容易感染，漏。只能先修补。
这种修补不能解决根本上的问题，但是只能先修修看，待感染重症控制后行胃大部分切除术。

只适用于考试的记忆方法：角切迹及以上50％，幽门部及以下60％。溃疡涉及胃的切一半，涉及十二指肠的切60%

胃角切迹溃疡为低胃酸的I 型胃溃疡，因此胃的切除范围不必过大， 50% 左右（B对）即可。请注意，普通消化性溃疡的切胃范围为2/3-3/4， 但对于低胃酸的I 型胃溃疡， 只需切除50% 即可（6 版外科学P44） 。

贺银成50%

Ⅰ型：胃小弯角切迹附近，低胃酸，50%
Ⅱ型：胃溃疡合并十二指肠溃疡，高胃酸，2/3-3/4
Ⅲ型：幽门管、幽门前，高胃酸，2/3-3/4
Ⅳ型：胃上1/3或贲门周围，低胃酸，50%

胃十二指肠溃疡大出血（B对）患者大多数可经非手术治疗好转，一般经止血、抑酸药物及内镜治疗可达到止血目的。瘢痕幽门梗阻（A错）为永久性梗阻，不可逆。需要手术治疗，恢复胃肠的连续性，解除梗阻，通常选用胃大部分切除术。胃十二指肠溃疡急性穿孔（C错）是胃十二指肠溃疡严重并发症也是外科常见的急腹症，主要的治疗方法仍是手术治疗，根据患者情况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。十二指肠溃疡并球部变形（D错）及穿孔穿透性十二指肠溃疡（E错）内科治疗效果差，易有并发症，需手术治疗。

说得对啊 消化道出血三板斧 药物 内镜 介入 不行再手术
介入科:上消化道出血如果不严重，先保守治疗用生长抑素和奥美拉唑，如果病情好转继续保守治疗，保守治疗无效再介入栓塞

中年男性患者，有胃溃疡病史，突发上腹部剧痛，全腹压痛、板状腹（腹膜刺激征，提示急性腹膜炎），肝浊音界消失，膈下游离新月影（提示为胃肠穿孔），结合患者病史、体查和影像学检查，应考虑为急性胃溃疡穿孔。
急性胃溃疡穿孔最佳的手术方式是胃大部切除术（A对），因为该术式可一次性解决穿孔和溃疡两个问题。
溃疡穿孔缝合术（如大网膜覆盖修补术）（B错）适用于穿孔时间超过8小时、腹腔污染严重及不能耐受手术的患者，且术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。
迷走神经切断术（CDE错）主要用于治疗十二指肠溃疡，十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌增高密切相关，迷走神经切断术可阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。

轻：保守治疗，24小时输血800仍未纠正休克应探查
重：
题目过时，目前不管时间首选修补术。
>荷包缝合（A错）为手术缝合的一种，非胃穿孔手术的常规选择，因其可能导致胃腔狭窄或缝合处张力过大。全层缝合（B错）在某些情况下可考虑，如穿孔小且周围组织健康时，但并非首选方法。手术时，需将穿孔部位及其周围的胃壁组织进行缝合，包括黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，因此“不能缝合到肌层（C错）”的说法错误。若穿孔周围组织水肿，直接缝合（D错）可能影响愈合，应先采取减压、引流措施。溃疡处取组织病理活检（E对）有助于确定溃疡性质及后续治疗方案。
穿孔修补术应注意：
1. 怀疑恶变，取穿孔处组织做病
2. 缝针贯穿全层时，不要缝到对侧
3. 穿孔处胃壁水肿明显，打结要松紧适度，以免切割组织；
4. 若效果欠满意，可缝合后将大网膜游离覆盖于修补部位并固定”
9版外科首选穿孔修补，现在有了内科手段谁切胃
首先立即开始胃肠减压 准备行穿孔修补术
＜8小时用腹腔镜 ＞8小时开腹
术后常规抗溃疡

十二指肠溃疡首选毕2式胃大部切除术
>中年男性，夜间阵发性疼痛，进食后缓解，近三个月来加重，考虑为十二指肠溃疡。“胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术（A对），它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。“胃修补手术（B错）适应症于胃或十二指肠溃疡急性穿孔，该患者已进展三个月，故不考虑用胃修补术。迷走神经切断术已很少应用（C错）。消化性溃疡合并消化道大出血，若经内科治疗后出血仍不止，则可采用胃大部切除，或选择性胃迷走神经切断术（D错）加型幽门成型术。全胃切除术（E错）多适用于胃体与胃近端癌。

#胃十二指肠出血穿孔治疗
目前处理：
先看有无腹膜刺激征，

1. 有的，直接就是修补穿孔➕腹腔冲洗；
2. 无，再看时间，
   1. 在6-8小时以内的，最新标准：首选修补 彻底大切
      1. 胃溃疡→毕①式，

         患者反酸、嗳气，偶有黑便，餐后半小时出现上腹饱胀，疼痛（餐后痛，胃溃疡特征）。10小时前呕鲜血，约500ml（胃溃疡大出血），胃体小弯侧溃疡，溃疡底部有出血，内镜下止血失败，应行胃大部切除术。该患者为胃溃疡大出血，因此首选的术式为毕Ⅰ式胃大部切除术（C对）。毕Ⅰ式是胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。毕Ⅱ氏胃大部切除术（A错）为十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，又分为结肠前和结肠后方式，多用于十二指肠溃疡。全胃切除术（D错）用于胃癌。选择性迷走神经切断术（BE错）现已很少用。

      2. 十二指肠溃疡/胃溃疡→毕②式；
   2. 时间超过6-8小时的，选择修补术➕腹腔冲洗术。约6～8h后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。超过8小时不能行胃大切。。。术中可以先用甲硝唑和生理盐水灌洗腹腔 ，然后再用生理盐水把甲硝唑冲干净，最后关腹前不再用甲硝唑预防感染

      青年女性患者，胃溃疡穿孔经保守治疗24小时后拟行手术治疗，提示患者病情加重，对于穿孔时间较长，腹腔污染严重者，只能行穿孔修补术，而不宜行胃大部切除术（C错，为本题正确答案）。曾做过腹部手术者，可经原切口或在其附近作切口以减小创伤（A对）；手术时多采用全身麻醉（B对）或硬膜外麻醉，个别休克危重患者也可用局部麻醉；胃大部切除术适用于穿孔时间不超过24小时、腹腔污染不重的患者；为减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿，应彻底清洁腹腔，可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁（D对），并放置腹腔引流管（E对）以充分引流。

记住：现在穿孔首选修补术了，合并大出血、幽门梗阻、恶变等选胃大切

同志们注意啦 #？
我看昭昭跟贺银成说，如果是出血，癌变，长期的溃疡就做大切，其他突发的就是修补

中年男性患者，胃溃疡穿孔1小时，全腹症状逐渐加重，最佳的治疗方法是常规穿孔修补（B对）。患者症状有加重趋势，故不宜选择非手术治疗（A错）。胃大切术（C错）后仍需正规的抗溃疡药物治疗，因此不作为最佳治疗方法。全胃切除术（D错）由于术后并发症较多，现已较少使用。高选择性迷走神经切断术（E错）主要用于治疗十二指溃疡，不适用于急性穿孔的患者。

九版，急性胃溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式。
根治性手术可选择胃大部切除术

毕I式多用于胃溃疡
毕II式多用于十二指肠溃疡
全胃切除多用于胃癌
考研时候小亮：
毕1——胃溃疡首选（1种溃疡）
毕2——胃溃疡+十二指肠溃疡首选（2种溃疡）

#胃大部分切除术

1. 毕Ⅰ式胃大部分切除术是将远端胃大部分切除以后，将残胃与十二指肠吻合。
2. 毕Ⅱ式胃大部分切除术是切除远端胃以后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上段空肠端侧吻合。 几种常用的毕Ⅱ式胃大部切除术：霍氏法、波氏法、莫氏法、艾氏法。
3. 胃空肠Roux-en-Y式吻合术是胃大部切除术后，十二指肠断端关闭，取Treitz韧带以远10～15cm空肠横断，远断端与残胃吻合，近断端与距前胃肠吻合口45～60cm的远断端空肠行端侧吻合。此术式可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎。

   中年男性患者，突发上腹剧烈刀割疼痛、寒战高热、恶心呕吐，既往有十二指肠溃疡病史10年，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。开腹探查发现十二指肠球部后壁穿孔，胃、十二指肠壁水肿。此时最恰当的措施是R-Y吻合术（D对）（Roux-en-Y吻合术），它特别适用于十二指肠溃疡并发穿孔，尤其当穿孔周围炎症水肿明显、瘢痕较多时，能有效解决穿孔问题并减少术后胃肠功能紊乱的风险。肠壁修补术（A错）虽适用于肠壁局部损伤，但考虑到患者的病史及当前的水肿情况，单纯修补可能不足够且术后恢复可能受影响。毕Ⅱ式胃大切（B错）会改变正常的解剖生理关系，术后易发生胃肠道功能紊乱，且在胃、十二指肠壁水肿的情况下可能非最佳选择。全胃切除术（C错）过于激进，适用于胃癌等严重疾病，对于本例患者来说，术后并发症多且生活质量可能受严重影响。而毕Ⅰ式胃大切（E错），虽然术后胃肠道接近于正常解剖生理状态，但吻合口张力较大，术后可能发生吻合口瘘，同样在当前的水肿情况下可能并非最佳选择。
   R-Y吻合术（Roux-en-Y吻合术），它特别适用于十二指肠溃疡并发穿孔，尤其当穿孔周围炎症水肿明显、瘢痕较多时，能有效解决穿孔问题并减少术后胃肠功能紊乱的风险。毕Ⅱ式胃大切会改变正常的解剖生理关系，术后易发生胃肠道功能紊乱，且在胃、十二指肠壁水肿的情况下可能非最佳选择。
   简单来说就是，毕二合适病情更轻的十二指肠前壁穿孔，R-Y合适病情更重的十二指肠后壁穿孔

患者十二指肠球部溃疡病史（病因），腹痛、腹胀，呕吐物为隔夜酸酵食物，未排便排气，上腹膨隆，可见胃型，有振水音，皮肤黏膜干燥。考虑诊断为幽门梗阻。除抗酸、解痉外，首选的治疗方案是胃肠减压，温盐水洗胃（B对），以减轻胃壁水肿。同时补充液体、电解质，维持酸碱平衡和营养（E错）。如保守治疗症状未能缓解，可考虑手术治疗（C错）。术前需进行准备，全身情况如脱水、贫血需要纠正。胃壁水肿需要改善。手术目的是解除梗阻、消除病因，因此首选胃大部切除术。

幽门梗阻分为水肿型和瘢痕型
水肿型：高渗盐水洗胃即可
瘢痕型：手术绝对适应症
不确定类型先保守治疗，看看效果如何，所以选择温盐水洗胃。
>中年女性患者，腹痛腹胀伴呕吐，隔夜酸酵食物提示幽门梗阻，查体可见胃型、振水音，结合其十二指肠溃疡病史，考虑诊断为为十二指肠球部穿透性溃疡后瘢痕所导致的幽门梗阻。在治疗方案的选择上，除抗酸、解痉外，首选的治疗方案应为胃肠减压，温盐水洗胃（B对），这一方案可以引出胃内积聚的食物和胃液，减轻胃内压力，改善胃壁血液循环，并通过温盐水洗胃进一步清除胃内残留物，从而达到缓解炎症，消退水肿的治疗效果。急诊行选择性迷走神经切断＋幽门成形术（A错）并不适用，因其术式复杂且并发症较多，而且它主要用于治疗十二指肠溃疡，并不能直接解决幽门梗阻问题。急诊行胃大部分切除（C错）虽可解除梗阻，但考虑到患者当前处于急性梗阻状态，胃壁水肿严重，手术风险相对较高，且术后吻合口愈合不良的可能性增大，故不作为首选。促进胃肠动力药物（D错）主要用于功能性胃肠疾病的治疗，并不适用于器质性幽门梗阻。肠外营养支持（E错）虽能改善患者营养状况，但并不能直接解决梗阻问题。
幽门梗阻先内科治疗！
梗阻促进动力是大忌！

即使瘢痕型，想手术也要先去水肿

女，55岁（胃癌好发年龄）。上腹胀痛8个月（消化道症状），突发剧痛2小时。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg（血压降低），消瘦、贫血貌（慢性贫血），左锁骨上淋巴结肿大1.8cm×1.5cm（淋巴转移），质硬，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，全腹肌紧张，上腹明显压痛、反跳痛。立位腹部X线平片可见膈下游离气体（胃癌穿孔表现）。
最可能的诊断为胃癌并发穿孔。该患者胃癌很可能已经浸润胃壁全层，分期晚，不适宜做胃癌根治术。胃癌姑息性手术是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术，故该患者下一步治疗最合理的术式为姑息性胃大部切除术（A对）。

不是由于单纯有淋巴结转移而根治不了，而是说这个人是进展期胃癌伴远处淋巴结转移，所以才根治不了，此题要知道的一个考点是：胃癌是早期还是进展期看浸润深度而无论有无淋巴结的转移，此处胃癌已经并发穿孔，说明已浸润全层，为进展期胃癌，并且伴远处淋巴结（经胸导管发生的跳跃式淋巴转移），不能手术根治，所以选姑息胃大切

不赞同，小亮讲过“无淋巴结转移”也是指局部淋巴结，有远处淋巴结转移应该是进展期

题主也没说单纯淋巴结转移，人家说的是vircow淋巴结，提示是终末期胃癌，没有手术的必要了。

此外，虽然区分早期胃癌、进展期胃癌不看淋巴结转移。但是治疗手段胃癌根治术需要看：只要有淋巴结转移的，不论是早期还是进展期，都要行胃癌根治术（D2淋巴结清扫）。

第一站: 幽门上，幽门下，胃大弯，胃小弯
→“幽幽大小弯”
第二站: 贲门右（本有)，胃左（位坐)动脉旁，肝总动脉旁（总)，腹腔（抢)动脉旁
→“本有位坐总要抢”
第三站:贲门左，胰后，脾门，脾动脉旁，肝十二指肠韧带内，肠系膜上动脉旁
→“奔走胰脾肠”

老年男性患者，因上腹不适，进食后饱胀、嗳气来诊，纤维胃镜见大弯侧胃壁上lcm大小的块状肿物，与周围组织界限较为清楚，病理提示恶性，结合患者病史和胃镜检查，应考虑为BorrmannⅠ型进展期胃癌。进展期胃癌行根治性手术时，需清除第一、二站淋巴结。引流胃的区域淋巴结有16组，依据它们距胃的距离可分为3站。第一站淋巴结按照贲门右区淋巴结（B错）、贲门左区淋巴结（E错）、胃小弯淋巴结（A错）、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结、幽门下淋巴结（C错）的顺序编为1～6组。腹主动脉旁淋巴结为第16组淋巴结，依据不同部位胃癌各站淋巴结的划分（八版外科学P362表34-1），该患者第二站淋巴结不包括第16组淋巴结，因此该患者行根治手术治疗时，可保留腹主动脉旁淋巴结（D对）。

课本意思大概如下：
1️⃣姑息：不可切除性+并发症（如梗阻，穿孔、出血等）
2️⃣化疗：不可切除性、复发、姑息后
3️⃣根治：排除以上情况
能不能切干净，淋巴结并不是考虑的因素，因为 d2 根治术中有一个标准是：由于术前和术中的淋巴结转移无法做到完全准确诊断，所以如果怀疑淋巴结存在转移就应该进行 D2淋巴结清扫。有转移？清扫就是了。

不是有并发症了就要做姑息治疗，是因为原发病灶无法切除（晚期胃癌，发生远隔转移），这时又出现了并发症，才选择姑息治疗来解除并发症。如果他原发病灶可以切，就直接根治性切除，胃都没有了，管它什么并发症，都一并解决了。

胃癌合并中等量癌性腹水提示肿瘤已侵犯腹膜，是晚期胃癌的表现，禁忌行胃癌根治术，预后不良（D错，为本题正确答案）。合并完全性幽门梗阻（A对）提示为远端胃癌；持续性粪隐血阳性（C对）多为早期胃癌的表现，两者均可行胃癌根治性手术，预后较好。胃大弯癌肿已与横结肠粘连（B对）的患者可行扩大的胃癌根治术；进展期胃癌（E对）可行D2淋巴结清扫的胃癌根治术。

转
不能根治的有：
癌性腹水—倾袭腹膜
子宫直肠—种植转移
左锁骨上淋巴结—晚期病变

#胃癌根治术

1. 早期胃癌
2. 远端胃癌：完全性幽门梗阻。合并完全性幽门梗阻能做根治性手术，但是若是胃癌导致的出血穿孔梗阻就只能做姑息性胃大部切除术了 #？
3. 进展期胃癌

   中年男性。胃部不适、食欲减退5个月（慢性病程）。胃镜检查发现胃窦（胃癌好发部位）前壁直径0.5cm的浅溃疡，幽门螺杆菌阳性（病因），超声胃镜示病变侵及浅肌层（进展期病变），病理可见印戒细胞（印戒细胞样胃癌）。最适当的治疗是手术治疗（A对）（癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌为进展期胃癌，其标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术）。根除幽门螺杆菌（B错）为去除病因治疗。应用质子泵抑制剂（C错）、应用胃黏膜保护剂（E错）可缓解胃部不适症状。经胃镜病变黏膜切除术（D错）用于早期胃癌。

4. 扩大根治术：（直接浸润）到胰体、尾+脾+肝+结肠

   中年男性。胃窦部癌5cm×4cm×4cm，已累及浆膜层（提示中晚期）。CT检查见肝左外叶有一2cm大小之孤立转移灶（胃癌肝转移），胰腺正常。根据患者情况，其治疗方案宜采用胃癌根治术+肝左外叶切除（B对）。外科手术是胃癌的主要治疗方法，分为根治性手术和姑息性手术两类。有肝、结肠等邻近脏器浸润者，可行联合脏器切除术。姑息性胃癌切除（A错）仅用于晚期胃癌。胃不属于实质脏器，其供血血管呈网状分布，故很少采用静脉插管化疗（E错）。静脉插管化疗、肝动脉化疗泵置入（C错）、无水酒精注射（D错）多用于晚期肝癌的治疗。
   大哥您先冷静，首先肝左外叶从解剖上讲跟胃不远，可以直接浸润，另一方面肝上孤立的转移灶是题目中给出的，怎么会孤立呢，原因就是浸润，接触到哪里灶就在哪里。如果说是血行转移，转移灶一定不止一个，浸润胃癌正是手术适应症，连同浸润灶一并切除就是最佳方案。这里的转移灶，就是浸润灶。

不能行根治术：
（1）癌性腹水—倾袭腹膜
（2）子宫直肠—种植转移
（3）左锁骨上淋巴结—晚期病变

异型增生
胃溃疡：单纯性胃大部切除
早期胃癌：内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术（ESD）胃部分切除术(内科365-366)
进展期胃癌：根治性胃大部切除（内科365-366）
胃癌（出现并发症 #？ ）：姑息性胃大部分切除
胃体部以上胃癌：全胃切除术

胃癌（未转移）：根治性胃大部切除
胃癌（已转移）：姑息性胃大部分切除

胃十二指溃疡引起的幽门梗阻可分为炎症水肿性、痉挛性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的，经胃肠减压、输液等非手术治疗使炎症消退、痉挛缓解后，幽门可恢复通畅，而溃疡反复发作形成的瘢痕梗阻是永久性的，需要外科手术才能解除，因此胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是瘢痕性幽门梗阻（C对），但根据10版外科学，瘢痕性幽门梗阻早期可先行保守治疗。溃疡病穿孔（A错）多采用手术治疗，但对于一般情况好，症状和体征较轻的空腹穿孔，可行胃肠减压、输液、全身应用抗生素、给予质子泵或H₂受体抑制剂等保守治疗。应激性溃疡（B错）指休克、创伤、大手术后和严重感染等应激状态下发生的一种急性胃黏膜病变，主要表现为上消化道出血，去除应激因素后，行补液、抗感染、应用抑酸及止血药物或内镜下止血等非手术治疗后出血大多可以控制，严重出血不能控制者可行手术治疗。胃后壁溃疡（D错）经规范的抑酸药和抗生素联合治疗后多可治愈，不需行外科手术治疗。大多数溃疡病出血（E错）可经非手术治疗止血，仅约10%的病人需要手术治疗。

瘢痕性幽门梗阻只有手术才可以治疗。
胃十二指溃疡引起的幽门梗阻可分为炎症水肿性、痉挛性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的

穿孔
之前轮转到急诊外科时，都是先观察，症状轻的，先胃肠减压，抑酸，解痉，补液，加重了再考虑手术

质子泵抑制剂抑酸作用很强，可使胃内达到无酸水平，多在2～3天内控制消化性溃疡症状（A对）。大量抗生素（C对）、镇静镇痛治疗、胃肠减压（B对）、补液、营养（D对）为一般非手术治疗措施，适用于病情轻或病情超过24h，且腹部体征已减轻或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术。胃排空障碍常发生于术后最初2周，多数病人经胃肠减压、输液、输血、应用糖皮质激素（E错，为本题正确答案）、胃肠外营养等保守治疗后症状缓解。

禁用激素：1、穿孔 2、胰腺炎 3、克罗恩病导致的腹腔脓肿 4、川崎病 5、新生儿缺血缺氧性脑病 6、水痘

糖皮质激素副作用：赶羊羔进水塘。
感染、溃疡、高血压、精神症状、水肿、糖尿病。

糖皮质激素副作用：骨感羊羔进水塘
股骨头坏死，感染，溃疡，高血压，精神症状，水肿，糖尿病
糖皮质激素禁用：缺水的马可穿圣衣
新生儿缺血缺氧性脑病，水痘，克罗恩病导致的腹腔脓肿，穿孔，川崎病，急性肾小球肾炎，胰腺炎

糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，长期大剂量应用诱发或加重溃疡

糖皮质的药理作用可以概括为“四抗三系”。
“四抗”是指：1抗炎作用、2免疫抑制和抗过敏作用、3抗毒作用、4抗休克作用。
“三系”是指： 1对血液及造血系统作用：糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；促使中性粒细胞数增多，但却降低其游走、吞噬等功能；还可使血液中淋巴细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少。 2对中枢神经系统作用 能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常，大剂量可致儿童惊厥或癫痫发作。 3对消化系统作用 糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，长期大剂量应用可诱发或加重溃疡。
副作用： 1长期大量应用可引起的不良反应：a 类肾上腺皮质功能亢进综合症；b 诱发或加重感染；c消化系统并发症；d 心血管系统并发症；e 骨质疏松和骨坏死；f 其他：诱发精神失常；诱发癫痫发作；青光眼；肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；孕妇偶可致畸。 2停药反应：a 药源性肾上腺皮质功能不全；b反跳现象。

幽门梗阻术前准备——高渗盐水洗胃（减轻胃粘膜水肿）+胃肠减压

消化性溃疡并发幽门梗阻者：
●反复呕吐大量宿食，不含胆汁+振水音。
●电解质紊乱：低钾低氯性碱中毒
●绝对适应症：术前用高渗盐水洗胃→减轻胃壁水肿。

可以从另一个角度解题：幽门梗阻➡️低钾低氯性碱中毒➡️补氯离子（高渗盐水）

我的理解：在确定手术之前，首先要诊断是水肿痉挛性还是瘢痕性，主要鉴别方法就是行胃肠减压，高渗盐水洗胃补充水和电解质，维持酸碱平衡，和营养等保守措施观察病人症状能否缓解。所以需要手术的一定是鉴别后的，电解质紊乱已经调整了。书上的瘢痕性幽门梗阻的治疗，原话是先进行保守治疗，高渗温盐水洗胃，以减轻胃壁水肿，同时补充液体电解质，维持酸碱平衡和营养，保守治疗不缓解则进行手术治疗，术前准备：全身情况，如脱水贫血需纠正胃壁水肿需要改善。

术前准备包括持续胃管减压和高渗盐水洗胃（E对BC错），以清除胃内潴留的食物，减轻胃粘膜水肿，利于术后愈合。纠正碱中毒（A错）必要时可作为术前准备，但并非首选。幽门梗阻非细菌感染性疾病，不需要口服抗菌药物（D错）。

十二指肠溃疡穿孔术前最重要胃肠减压
幽门梗阻术前最重要是高渗盐水洗胃减轻胃黏膜水肿
急性胃十二指肠溃疡穿孔最重要的术前处理------胃肠减压
治疗原则：终止胃肠内容物进入腹腔，控制急性腹膜炎的恶化，持续胃肠减压可减少胃肠内容物外漏，利于穿孔闭合和腹膜炎消退。

胃十二指肠溃疡穿孔位置均高于十二指肠乳头，胰酶分泌是通过十二指肠乳头排到十二指肠降部后内侧壁的，故不用抗胰酶。
>青年男性患者，突发上腹部刀割样剧痛，板状腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），肝浊音界减小，肠鸣音减弱（提示空腔脏器穿孔），结合患者病史、体查，应考虑为消化性溃疡急性穿孔。溃疡穿孔后消化液、食物残渣可漏入腹腔，引起急性腹膜炎，需依据患者病情采用非手术或手术治疗。非手术疗法包括禁食、胃肠减压（A对）、输液（B对）、抗生素治疗（C对）、镇静止痛及针刺治疗（D对）等。禁食、胃肠减压可抽出肠道内容物和气体，改善胃壁血运有利于炎症的消退和促进胃肠恢复蠕动；由于禁食、胃肠减压及腹膜大量渗液，因此易造成体内水、电解质紊乱，需行输液治疗；胃肠穿孔后肠道细菌进入腹腔，易引起感染，因此应预防性应用抗生素；针刺治疗可选用足三里、内关等穴位，通调腹气、缓急止痛。抗胰酶治疗（E错，为本题正确答案）为胰腺炎的非手术治疗的方法。

休克先扩容，扩容看HB小于70补浓缩红，大于七十平衡盐溶液
>老年男性患者，大量呕血、黑便1天，P126次／分（正常为60～100次／分），BP86/50mmHg（正常为90～139/60～89mmHg），Hb90g/L（正常男性为120～160g/L），血细胞比容0.30（温氏法测得正常男性为0.40～0.50，脉快、血压下降、血红蛋白及血细胞比容下降提示失血），既往胃溃疡病史20年，结合患者病史、体查和相关检查，应诊断为胃溃疡大出血。患者失血症状较重，为防治休克，目前首选的治疗措施是快速静滴平衡盐溶液以扩充血容量（E对）。输注浓缩红细胞（A错）可提高血细胞比容，但短期内不能迅速改善失血症状，一般对于Hb＜70g/L的患者可考虑输注浓缩红细胞；静注止血药物（B错）、静滴垂体后叶素（C错）、冰盐水200ml+去甲肾上腺素8mg胃内灌注（D错）等有助于控制出血，但均为一般性治疗措施。